林毅医生的科普号

◆ ◆ ◆ 误区一 宫腔镜会损伤内膜，造成内膜变薄、内膜不长、月经量减少。 宫腔镜检查或手术是在直视下进行，仅限于内膜功能层操作，对内膜的影响远小于人流、清宫、诊刮等手术。即使切割手术，医生也会采用损伤最小的线性切开，或者冷刀切开，不会损伤内膜，更与内膜变薄、内膜不长、月经量减少没有关系。 宫腔镜术后短期内月经可能紊乱，原因较多，一般1~2个周期后恢复正常。宫腔镜检查还可以搔刮刺激内膜，有利于胚胎着床。上述现象的出现可能与降调用药、避孕药、年龄增长、卵巢功能、B超时机及测量误差、偶发或心理因素等有关。 ◆ ◆ ◆ 误区二 宫腔镜手术只能在月经干净3~7天进行。 中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组制定的妇科宫腔镜诊治规范，手术时机选择只有两条：（1）手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作；（2）术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。上述第1条适合于宫腔粘连、粘膜下肌瘤、子宫中膈等手术。 了解卵巢功能、黄体功能、判断有无排卵、功血内膜增生症一般在月经前1~2日，甚至月经来潮前6小时内检查取材；功血内膜不规则脱落于月经第5~7日取材；内膜结核要求经前1周或月经来潮前6小时内进行宫腔镜检查；疑有子宫内膜癌者随时可做宫腔镜检查。所以可以说，避开月经期都可能是宫腔镜检查或手术时机，医生会根据您的具体情况决定手术时机。 ◆ ◆ ◆ 误区三 宫腔镜分粘术，不会复发，不需复查。 宫腔粘连几乎是不孕症的顽疾，术后复发率较高，几乎没有一种预防粘连复发的措施是特定有效的：药物、节育环、球囊、防粘剂、羊膜、干细胞等都有使用，方法越多，纠结也越多，效果可想而知。 宫腔镜分粘术后唯一确定是否复发的有效手段还是宫腔镜，所以宫腔镜分粘术后，可能需近期宫腔镜复查，大部分患者会越分越好，少部分会越分越糟，甚至闭经，这与宫腔粘连严重程度及残留内膜多少有关。宫腔镜复查次数没有上限。 ◆ ◆ ◆ 误区四 宫腔镜术后为什么还是怀不上。 不孕症患者都是以怀孕为目的到医院就诊的，有的患者经历了很多家医院治疗。药物治疗试孕不成功，复通手术试孕不成功，试管婴儿不成功，或者反复流产，身心疲惫，钱花了不少，真的是走投无路了。医生建议做一次宫腔镜吧，患者也许看到了最后一线希望，可是，宫腔镜术后还是没有怀上或辅助生殖失败。 疑问来了，宫腔镜术后为什么还是怀不上？其实，怀孕是一个很复杂的过程。宫腔镜只发现或解决5ml宫腔的局部问题，有些问题甚至解决不了，更不可能改善病人几十公斤躯体的大环境，还有大脑这个高级中枢的问题更是宫腔镜力所不能及的。所以，宫腔镜不是“助孕镜”。 ◆ ◆ ◆ 误区五 粘膜下肌瘤、子宫中膈怎么可能多次手术。 粘膜下肌瘤肯定对胚胎着床有影响，甚至一些肌壁间肌瘤在宫腔镜下也能观察到子宫收缩时迅速凸向宫腔。子宫中膈对胚胎的影响存在争议，但反复着床失败或流产的病人主张切除子宫中膈。 在B超或腹腔镜监护下，粘膜下肌瘤手术大多能一次完成，少部分较大的Ⅱ型肌瘤可能需二次手术。残留肌瘤等待子宫收缩，待其突向宫腔后再次手术。 子宫中膈术后复查，B超检查常提示不全中膈存在，可能是残留中膈，也可能与子宫的异常形态有关，不一定是真正的子宫中膈。如果残留中膈大于1.5cm，可以再做一次手术。多次手术的目的是彻底去除病灶，保证手术安全，防止子宫穿孔。 ◆ ◆ ◆ 误区六 电刀手术对内膜损伤大。 宫腔镜下的切割操作方法很多，带电能的有单双极电切环、单双极电凝针，不带电能的有半硬微型剪、硬质微型剪和冷刀。 不管哪种器械操作都主张线性切开，局部去除病灶，宫腔成形也是在内膜下切开的肌层进行，对内膜的损伤很小，更不会有大片的内膜丧失。 所以，电刀和冷刀手术对内膜的影响没有区别，术后ART成功率或自然妊娠率均无差别。用哪种器械根据病情交给医生决定。 ◆ ◆ ◆ 误区七 B超诊断、宫腔镜诊断与病理诊断不一致，哪个环节误诊了。 这三种诊断方法的原理、仪器设备、操作人员、敏感度和特异性都不一样，不可能是完全一致的。 B超没有发现异常，常在宫腔镜下看到病变，比如炎症、息肉、包块；宫腔镜没有发现异常，病理检查又提示炎细胞浸润、息肉、结核等。 异常子宫出血、B超发现宫腔异常、ART失败、不明原因不孕、复发性流产都应该进行宫腔镜检查，有的生殖中心已经把宫腔镜检查作为ART前的常规检查项目，目的肯定是找到不孕原因，提高试孕或ART成功率。 ◆ ◆ ◆ 误区八 宫腔镜术后需休息3~6个月再妊娠。 内膜的修复功能很强大，甚至粘膜下肌瘤宫腔镜术后一月复查，内膜已完全覆盖巨大的切割创面。亦有研究显示稽留流产清宫术后尽快备孕比休息3~6个月后备孕，成功率更高。 所以，对于不孕症患者宫腔操作后月经恢复就应尽快备孕，不要浪费时间、浪费年龄、浪费卵泡，生育年龄是有限的。 ◆ ◆ ◆ 误区九 宫腔镜手术求助网络。 宫腔镜手术争议焦点较多，比如手术时机、防粘措施、能量使用、激素使用等等。 在互联网高度发达的今天，似乎任何一个问题都能在网上找到答案，患者也很乐意把互联网上的答案与医生的处理进行对比，如果有不同，可能就会质疑任何一方，更多会质疑医生，会多次向医生求证。 网络推动了医学的发展，丰富了我们的生活，但网上的信息可能鱼目混珠，不专业、过时、甚至错误、恶意的信息也许充斥网络。医生建议，涉及到医疗健康的信息最好求助于实体医院的医生，或专业网站，或专业APP平台。

无论我们怎么宣传避孕，也仍然会有大量的女生会发生意外怀孕。加上还有一些人怀孕后不幸发生胎停育，也不得不终止妊娠。这些意外怀孕的女性以及遭遇胎停的女生都要面临着终止妊娠们，也就是我们常说的人工流产。 人工流产就是用人工的办法让怀孕不能继续。人工流产不仅仅是手术流产，还包括药物流产、水囊引产、宫腔内注射利凡诺。 在整个孕期，医生都可以用人工的办法不再继续妊娠。而在不同孕周采取的方法也不同。 在中国每年有1300万次的人工流产，这些绝大多数在孕早期。孕早期的常用的人工流产方法就是手术流产和口服药物流产。 常常有人纠结到底是人流（手术）好还是药流好？ 先看看手术人工流产是怎么做的吧，给大家看一个动图。 手术流产的并发症 负压吸宫人工流产，它特有的并发症使子宫的穿孔，以及子宫内膜的损伤，我们看了，刚才的动图，做手术的器械，要进进出出进入宫腔，如果子宫肌壁比较薄，或者是医生，动作幅度稍微有点增大，那么器械就可以穿过子宫的肌层进入腹腔，这就是子宫穿孔。 第二个特有的并发症是手术导致子宫内膜的过度损伤，医生在做人工流产的时候，其实并不知道，胚胎种植在什么位置，我们通常是盲刮。也许医生为了防止胚胎的残留在某一个地方，多做了几次搔刮的动作，就有可能导致子宫内膜的过度损伤，一旦子宫内膜过度损伤，就会影响到下一次怀孕。这个并发症比子宫穿孔更为常见。这个后果会在未来想生育的时候被发现。 药物流产更接近自然流产 药物流产时我们通常用两种药物，一种是米非司酮（前一段时间闹得沸沸扬扬的发错药事件就是把米非司酮发给了保胎的患者），一种是米索前列醇。米非司酮是一种抗孕期激素药物，大家都知道，怀孕以后，胚胎需要孕激素的支持，如果孕激素缺乏可能会导致流产，而米非司酮可以对抗体内的孕激素，使胚胎死亡，胚胎组织自然会从子宫壁上剥离，然后再服用米索前列醇。 米索前列醇，是一种前列腺素，可以促进子宫的收缩，子宫收缩以后，胚胎排出子宫，就完成了流产的过程。药物流产更接近于自然流产，胚胎自然剥离、靠子宫自然收缩的力量排除胚胎。 药物流产的并发症 在自然流产中会发生不全流产出血过多，那么充分模拟自然流产的药物流产也会遇到这些问题。 自然流产中或者药物流产中子宫收缩的力量，绝对没有我们手术时负压吸宫的力量大，因此常常导致，胚胎已经剥离，但不能完全流产，出血比较多，而需要负压吸宫清除胚胎。也有一部人胚胎胚胎不能从子宫上剥离而继续怀孕。 药流的成功率大约在91%左右，7%药流不全，1-2%完全失败继续妊娠。影响药流成功率的因素包括，胚胎的大小、服药的方法、年龄因素，流产次数等。 年龄大，流产次数多，停经时间长，孕囊比较大的，更加容易失败。但大多数，药流不全或者流产失败，并不会产生很大的健康的风险，如果在医院中发生或者一出血时及时就诊，再次采取清宫术，不会导致大量的出血，失血性休克。 而且，药流以后的清宫，由于宫口已经扩张，清宫术疼痛感觉会减弱，术后导致子宫内膜损伤的概率会降低，也会减少子宫穿孔的可能性。 药流人流能自己随心所欲选择吗 药物流产和手术流产也有一定的怀孕时间的限制。 在我们的药品说明书上，建议药物流产是在停经49天以内或者孕囊直径小于3cm。而吸宫手术，通常建议是在停经70天以内。这种限制主要是为了安全。因为超过49天药物流产，不全流产率比较高。而超过10周（70天）的怀孕，手术时间长，出血多、易发生组织残留。 如果停经已经超过七十天，做人工流产，风险还是挺大的。在过去没有更好方法的时候，医生也是冒着风险在做这样的手术，而现在有了药物流产，在停经10-15周期间的流产医生也选择进行药物流产，但由于孕囊比较大，我们经常会，让患者入院观察，而且药物会加量，尤其是米索前列醇会反复用多次。而49天之内的药物流产，通常是在门诊观察。 药流人工流产都会发生感染 无论是药物流产，还是负压吸宫流产，流产后子宫口是扩张的，都可能发生宫腔内的感染，而引起急性的盆腔炎，所以，流产以后，都要特别注意预防感染。 医生会告知，在人流后或者药流后，一个月之内不要同房，其目的就是预防感染，更重要的是，流产以后会有一段时间的阴道流血，这个时候要特别注意及时更换卫生巾。在手术之前或者药物流产之前，如果有阴道炎，一定要及时治疗，这也是防止感染的措施，在高危人群术后或者是药物流产后，要预防性地应用抗生素。流产后的感染也可能导致或者加重子宫内膜的损伤。 流产总是越早越安全 无论药物流产还是手术流产/如果不得已必须流产，那么要尽早，越早越安全。当然前提是能狗确认是宫内妊娠的前提下。 避孕才是硬道理 到底是选择手术流产还是药物流产？我告诉你，最好的选择是做好避孕，一个安全套，可能解决了你上述所有烦恼，避孕才是硬道理，不要把流产当成是避孕措施。

产生子宫肌瘤的原因有可能是与女性体内的雌激素杂乱有关着密切关系，也就是说和卵巢功能有必然的关系。所以大多数人认为绝经后卵巢的功能不如从前了，肌瘤就会逐渐的缩小。 虽然从理论上讲却是如此，但是在临床的察查中，绝经后的妇女其肌瘤缩小的程序并不是想像中那么明显，大部分的妇女子宫肌瘤绝经后与绝经前的大小并没有改变‘但因为卵巢功能的衰退，子宫肌瘤是不可能再继续长大了。 若是在绝经期后肌瘤持续增加，就应该立即到医院做仔细的检察，留意肌瘤是否是恶性的。”虽然将恶性肿瘤误判为良性的子宫肌瘤，致使绝经后才发现这样的事情是不太可能发生；但是为了安全起见，患有子宫肌瘤的妇女不仅需要在绝经前按期检察，即使绝经后仍是需要按期检察的。

大部分的情况是孕妇一直到生产子宫肌瘤都安然无恙，并不会发生什么重大的影响，也无需对子宫肌瘤进行其它的处理。 生产时特别是剖腹产时不合适一同将子宫肌瘤切除。至于有些准妈妈以为可以在剖腹生产时顺便处置子宫肌瘤，这是相当危险的做法！由于怀孕时子宫充血涨大，周边血液流量大增，并不适宜处理子宫肌瘤；并且剖腹生产时切除子宫肌瘤，可能会轻易激发大量出血及子宫缩短等不良的并发症，所以一般在生产时不应该做子宫肌瘤的摘除手术。若是产妇在怀孕时间发生了严重的并发症，例如胎儿早产、阻碍生产或产后大出血，可以斟酌在下一胎怀孕之前进行肌瘤治疗。

如何确定胚胎停育？ 胚胎停止发育（胚胎停育）是指妊娠早期胚胎因某种原因所致发育停止。B超检查显示妊娠囊内无胚胎或胚胎形态不整，无胎心搏动，或表现为妊娠囊枯萎。早孕期胚胎停止发育的诊断是有明确的依据的。 胚胎停育的原因有哪些？ ①染色体异常：胚胎本身发育异常导致的停育，实则是遵循了生物界的“优胜劣汰，自然选择”法则。染色体异常包括数量和结构异常，最常见的就是三倍体（21-，13-及18-三体），以及平衡易位等。 ②内分泌失调：胚胎早期发育需要三个重要的激素保持一定的水平，雌激素、孕激素和人绒毛膜促性腺激素。如果母亲体内激素不足，无法满足胚胎发育的需要，就可能造成胚胎停育。其中最常见的是黄体功能不全。 ③免疫因素：包括母亲患有自身免疫疾病及生殖免疫异常，如系统性红斑狼疮，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体等阳性者，可能导致胚胎停育。 ④受孕内环境异常：通俗的讲就是子宫的各种异常，如内膜太薄、太厚；子宫畸形；子宫肌瘤；子宫内膜异位症等等。 广告去逛逛 ⑤感染：妊娠早期严重的TORCH感染可能引起胚胎停育。所以提醒各位备孕及孕妈们远离宠物、避免食用未熟或污染的食物。 ⑥环境及药物因素：噪音、高温、射线、重金属及致畸药物接触等。 ⑦原因不明：部分胚胎停育没有明确诱因，随着检查手段的日益更新，也许会有更多的原因被发现。 如何预防胚胎停育？ 简言之，其实就是如果能够确切胚胎停育原因，问题就会相对比较容易解决。针对不同的病因采取不同治疗方法。 ①染色体异常：胚胎染色体异常的发生率与母亲年龄有关，建议35岁之前怀孕生育。如果超过35岁欲生育，孕前应进行遗传学检查，确定是否可以怀孕。对于染色体异常的夫妇，理论上均有分娩正常核型及携带者婴儿的机会；有部分夫妇染色体都正常，但胚胎发育过程中出现染色体异常，建议备孕夫妇调节心理及身体，远离不良环境。 ②内分泌及免疫异常：治疗原发病，如甲状腺功能亢进或减退，糖尿病，系统性红斑狼疮等；如果确诊为黄体功能不足，可以应用黄体酮制剂，或绒毛膜促性腺激素。如果为自身免疫异常所致，则针对不同疾病采用不同治疗措施。 ③子宫异常者：针对不同原因给予药物或手术治疗。 ④生殖道感染：针对不同的致病微生物，选择药物治疗。 胚胎停育的原因复杂多样，每位患者的情况也都不一样，若您有此方面的困扰，请您前往医院咨询专业医生！

高龄生育、高龄二胎随之而来的自然流产、胎停等问题，困扰了无数女性。在发生自然流产或者胎停后，何时能够再次试孕，是许多人关心的问题。今天给大家推荐一种“妇科圣药”——复方短效口服避孕药。 复方短效口服避孕药，堪称当之无愧的妇科圣药。听名字，大家都认为这只是避孕药，然而在妇产科临床实践中，它的运用已经远远超出了避孕的范畴，其各种功效，也远非“避孕”二字所能概括。 再回顾一下复方短效避孕药除了避孕，都还有些什么功效！ 1.调月经 对付青春期、育龄期女性的月经紊乱、月经过多，简单又方便，不像三相片、双相片，必须按照顺序服用，避孕药直接是复方制剂，每一片都一样，不用考虑服药次序的问题，每天服用即可。临床上，妇产科医生经常会给一些十四五岁的小女孩开避孕药吃，妈妈很不理解，其实道理就在这里，有服用这么简单，效果又好的药选，何必非要选择那些用起来麻烦的药呢。当然，大出血的时候例外，那是有必要在第一个周期用雌激素止血的。 2.降高雄 特指复方短效口服避孕药中的达英-35，其中所含的环丙孕酮具有很好的控制妇女多毛、痤疮（就是青春痘）等高雄激素表现作用，常用于多囊卵巢综合症的治疗。 3.保护生育潜能 体现在两方面，一方面，复方短效避孕药的避孕机理是抑制排卵，也就是说，服药期间不会发生排卵，虽然不敢确信不排卵卵泡就不闭锁，但至少可以猜想一部分卵泡是被储备下来了；另一方面，外源性的雌孕激素使得宫颈粘液栓变得牢固，降低了经阴道逆行感染发生盆腔炎的概率，一定程度上减少了发生输卵管性避孕的风险；第三，其避孕效应，减少了因意外妊娠做人工流产的概率，从而避免了因人工流产导致的继发不孕。以上机理只是猜想，而事实上确实有临床研究提示，服用复方短效避孕药避孕的女性，要比同龄的采取其他方式避孕的女性发生不孕症的概率更低。 4.降低妇科恶性肿瘤的发生率 有临床研究证实，复方短效口服避孕药能降低子宫内膜癌和卵巢癌的发生率。其机理应该和妊娠对子宫内膜癌和卵巢癌的保护机制相似，卵巢不排卵，卵巢皮质少了反复破损，皮质细胞分裂增殖不活跃，卵巢癌发生率降低；子宫内膜增生得到合理控制，增生态的内膜迅速向分泌态转化，子宫内膜癌的发生率降低。 5.治疗子宫内膜异位症，缓解痛经 复方短效避孕药还是治疗痛经和子宫内膜异位症的一线药物。尤其是对于青少年内异症、痛经的女孩，应当作为首选。 关于流产后生育保护的问题 建议还有生育要求的年轻女性，在无论是何种原因造成的人流、药流、清宫、引产等手术后常规服用短效口服避孕药。 用药目的不仅仅是避孕，当然也可顺便避孕。避孕也是非常重要的事情，刚刚发生了内膜损伤，再次怀孕一方面流产风险可能增加，另一方面发生胎盘粘连、胎盘植入等风险也可能增加。许多年轻女孩子不注意保护自己，刚做完人流手术，不到一个月又怀上了（说好的禁止同房一个月呢，结果都没憋住），实在令人痛心。 用药主要目的有这么几点： 1.可助子宫内膜修复，使子宫内膜变得光滑（增生态的内膜迅速向分泌态转化）； 2.或许能让残留的少许组织，在内膜增生过程中变得酥松，更易于脱落（有时候会遇到人流或其他原因清宫手术后，第一次来月经量特别大，而服用短效口服避孕药后，可以避免这个问题）； 3.抑制排卵，也是对卵巢功能的一种储备； 4.增强生殖道抵抗力，宫颈粘液栓在激素作用下迅速形成并变牢固，降低了经阴道逆行感染的风险，减少了流产后盆腔感染风险。 复方短效口服避孕药的用法 在妊娠娩出或清宫手术当日开始服用，每日一片，连续服用21天，停药7天（服药21天+停药7天=28天一个周期），如此服用3个周期。如果有长期避孕需求，可以长期用此方法避孕，并无3个周期的限制，只需要每年复查一下肝功能，如出现转氨酶升高，停药一周期多能很快恢复，肝功恢复后，仍可再次使用。 复方短效口服避孕药都有哪些？ 常用的有：妈富隆、优思明、美欣乐、达英-35等。各有各的特长。妈富隆和美欣乐是亲姐妹，成分完全相同，仅仅是炔雌醇含量不一样，美欣乐炔雌醇含量更低，因此副作用更小而价钱也更贵。由于妈富隆价格便宜，运用最广，久经实践考验，临床资料最齐全，而美欣乐由于药物成分和妈富隆相同，因而具有同样优势。优思明是后起之秀，以其不增加体重的优势迅速得到广大女性青睐，但是价格较贵。达英-35以其抗雄激素作用闻名，对于存在多毛、痤疮等高雄激素表现得女性，以及多囊卵巢综合症雄激素水平增高的女性尤其适合。 什么时候能怀孕？ 停药后即可怀孕，并没有过去所提的停药多久多久的说法。对于因漏服，或用药没按要求的女性，可能发生意外怀孕，可在下个周期来临的时候尽早确定是否妊娠，请注意，如果怀孕了，这个宝宝是可以留下的，毋须忌惮药物对宝宝的影响，这方面老外经验比咱们丰富，他们一般不会做人流，他们已经以实践经验告诉我们，吃避孕药怀的宝宝，在畸形和其他出生缺陷发生率上，并没有显著增加。 对于刚刚发生胎停，或者流产，迫切期待再次披挂上阵的女性朋友们，这应该是你们极佳的选择。事实上，对于各种原因进行了手术或者治疗后暂时不宜怀孕的年轻女性，只要还有生育要求，只要没有明确的药物禁忌症，这样的方法都是适宜的。市面上关于避孕药的谣言和不安太多，那些都是浮云，利弊得失原本显而易见，只因我们不愿靠前细看！ 特别提示：年龄大于四十岁，有吸烟习惯的，在服用止血药的不适合吃避孕药

⊙药物流产的常见并发症及其临床处理 ⊙如何避免重复流产的发生 临床常用流产药物的不良反应及处理 米非司酮：恶心、呕吐、头晕、乏力、下腹痛，一般无须处理或对症处理 加用前列腺素：剧烈腹痛可给予解痉治疗，例如口服颠茄片或肌注阿托品，腹泻、呕吐，少数女性短暂发冷、寒战、手足麻木 药物流产本身常见的并发症 1.流产失效用药2周后经阴道B超仍发现有活胚胎存在 2.不完全流产用药后胚囊自然排出，但在随诊过程中因出血过多或时间过长而施清宫术者 3.流产后出血可表现为阴道出血时间过长，阴道出血过多，大出血、出血性休克等 4.异位妊娠误诊问题输卵管妊娠误诊宫内妊娠行药物流产导致输卵管妊娠破裂或流产、内出血、失血性休克 流产后阴道流血 出血原因 ⊙绒毛蜕膜残留 ⊙子宫内膜修复障碍 ⊙宫腔感染 ⊙子宫收缩不良 ⊙凝血功能障碍 ⊙种族和个体差异 ⊙其他相关因素 处理 药物治疗 加服米非司酮、加服米索前列醇、服用性激素、使用宫缩剂使用止血药物 手术治疗 对于应用各种保守治疗效果不佳的药物流产后阴道顽固性出血，多与宫内残留物有关，应及早行清宫治疗或宫腔镜治疗 流产后应立即有效避孕 妊娠能力恢复 流产后（包括异位妊娠）在2-3周内60%的妇女恢复排卵 性生活恢复早 人工流产术后 约15.1%的妇女在人流术后2周左右恢复性生活 约有22.7%妇女在人流术后2~4周恢复性生活 约有58.5%妇女在人流术后1~2月恢复性生活 WHO:流产后应立即采取有效的避孕措施！避免反复人流！ 流产并发症时选择避孕方式 1 感染（确诊、可疑） 须待感染治愈或排除后方可使用IUD或绝育 建议采用短效避孕方法 2 出血及严重贫血 绝育、IUD均可导致出血增加 应采用短效避孕方法 COC对贫血患者更为有益 3 生殖道损伤 IUD须待子宫穿孔治愈后方可使用 应采用短效避孕方法

子宫内膜异位是影响育龄女性的一种常见病症，可导致女性不孕不育，盆腔疼痛。 那么什么是子宫内膜异位呢？子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症。简而言之就是不该长子宫内膜的地方长了子宫内膜。 育龄女性是子宫内膜异位症的高发年龄，其中76%发生在25~45岁，现在认为，内异症是一种激素依赖性疾病，这就是为什么绝经妇女极少发病的原因，但是，有报道绝经后女性如果使用激素补充治疗也有发病的。 近年来，内异症的发病率逐年升高，这可能与剖宫产率的增高、人工流产与宫腹腔镜操作增多有关。 子宫内膜异位症是怎么来的呢？ 很遗憾的告诉大家，和很多其他疾病一样，目前仍无法阐明其发病机制。科学家做了很多工作，提出了不下6、7种学说，但是没有一种学说能完全阐明其发病机制。例如，最早提出的异位种植学说，认为子宫内膜通过经血逆流到盆腔，终止在卵巢和邻近的盆腔腹膜，但是，它无法解释子宫内膜是如何出现在盆腔外的。 国内的郎景和院士提出了“在位内膜决定论”，认为宫腔内的子宫内膜的生物学特性是内异症发生的决定因素，局部微环境是影响因素。 子宫内膜异位症有什么表现呢？ 在慢性盆腔痛和痛经的患者中有20~90%的人存在子宫内膜异位症，25%~35%的不孕患者不孕的主要原因是内异症，妇科手术中发现5%~15%的患者有内异症存在，而这些患者平时可以没有任何症状。 还有一些特殊的子宫内膜异位症，它跑到了一些你无法想到的地方。例如，肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘、周期性少量便血，严重的还可能出现肠梗阻；膀胱内异症常在经期出现尿频和尿痛，但多倍痛经症状掩盖而被忽视；异位灶侵犯到输尿管时，可引起输尿管的狭窄、阻塞，出现腰痛和血尿，甚至形成肾积水、继发肾萎缩；剖宫产或会阴侧切的患者可能在手术疤痕的位置摸到包块，它会出现在经期的时候疼痛，随着时间的延长，包块逐渐增大，疼痛加剧；肺部内异症的病人还会有咯血的症状而被误诊为肺结核；鼻腔内异症的人会出现周期性的流鼻血；更离谱的是有报道内异症长到了眼结膜上。所以，只有你想不到的，没有它长不到的地方。 虽然异位子宫内膜这么调皮，但大多数时候它还是老老实实待在盆腔内的，特别是卵巢和子宫后壁下段这些范围内的。很多人没听说过子宫内膜异位症，但有很多听说过＂巧克力囊肿＂，其实巧克力囊肿就是卵巢的子宫内膜异位囊肿． 那是不是有内异症一定会有什么不适的症状呢？ 其实，很多患者是没有很明显的临床症状的，很多都是意外发现，例如例行体检B超发现卵巢上有囊肿，或者做剖宫产或者其他妇科手术的时候，手术医生发现盆腔内有内异灶。所以，当您诊断了子宫内膜异位症完全不需要恐慌，更不需要将上面那些症状跟自己对号入座，给自己下诊断。 是不是得了内异症就不孕了呢？ 目前的大数据，50%左右的内异症患者有不孕的问题，我们知道，不孕最常见的原因就是输卵管因素的不孕，排除掉输卵管因素的不孕以后，医生发现，很多女性的不孕与内异症密切相关，进行一定的抗内异治疗后，可明显提高受孕几率。所以，内异症对生育的影响还是比较确定的。当然，不孕的因素很多，首先还是要排除一些常见的原因。 内异症是如何引起不孕的呢？ 我们首先了解一下内异症如何影响卵巢和输卵管的。异位内膜粘附到卵巢和输卵管表面后，每次月经来潮后也会出现周期性的出血，导致卵巢、输卵管和周围组织粘连包裹，输卵管的正常走形改变，卵巢的成熟卵泡无法排出，粘连的输卵管无法正常拾卵和运送。此外，部分内异症的患者，其宫腔内的子宫内膜对受精卵的容受性出现了异常，导致受精卵无法着床。所以，相对于输卵管因素的不孕，内异症导致的不孕，治疗更为复杂一些，需要妇科医生和生殖科的医生协力合作。 听说怀孕对内异症是一种治疗？ 没错。虽然内异症引起不孕，但不是所有的内异症患者都会不孕。一旦怀孕了，那么内异症的进展或者复发会随着十月怀胎而大大减少，甚至治愈。原理很好理解，在怀孕期间，没有经血逆流、没有异位内膜与在位内膜的周期性出血、增生，原来的病灶会逐渐萎缩甚至消亡。而且，怀孕期间的孕激素水平是非孕期的几百几千倍，大剂量的孕激素也会让盆腔内的异位内膜萎缩消失。临床上，医生为了创造这种怀孕的内环境和激素水平，建立了“假孕疗法”治疗子宫内膜异位症。也就是利用口服高效孕激素，模拟妊娠状态，抑制排卵，同时是子宫内的内膜及盆腔的异位内膜萎缩，停止生长。对于有血栓高危因素的人不适合使用。 绝经后还会有内异症吗？ 前面讲到过，内异症是一种激素依赖性疾病，更确切的说是雌激素依赖性疾病，不管是宫腔内的子宫内膜，还是子宫外面的异位内膜，它都是在雌激素的作用下增生生长的，绝经后卵巢分泌雌激素水平下降，没有支持内膜增生的激素维持，宫腔里的内膜萎缩，月经停滞，宫腔外面的异位内膜一样萎缩消失。同样的道理，医生模仿这种绝经后的激素水平，建立了“假绝经疗法”，使用促性腺激素释放激素，抑制大脑垂体分泌刺激卵泡发育和激素生成的激素。从源头上将女性的雌孕激素水平降低到绝经后水平，使异位内膜失去支持，从而萎缩消失。假孕疗法也有它的副作用，由于使用假孕疗法，体内的激素水平处于绝经后状态，所以会出现潮热、出汗、心悸、烦躁、阴道干燥等围绝经期症状，使用时间长了还可出现骨质疏松。我们可以使用“反向添加”，补充少量的雌激素和钙剂来缓解上述症状。此外，如果绝经后的异位囊肿没有缩小，反而在不断增大，需要警惕内异症恶变的可能。虽然内异症恶变的几率非常低，但是千万不要有绝经后对待内异症的治疗随访就大意的思想存在。 除了药物治疗，怎么用手术治疗子宫内膜异位症呢？ 对于，药物治疗效果不理想的患者，或者卵巢异位囊肿比较大，而且有迫切生育要求的人，可进行手术治疗。根据年龄、有没有生育要求，手术有保守性手术、半根治性手术和根治性手术。对于年轻，有生育要求的，通常选择保守性手术。目前比较成熟的腹腔镜技术可以通过腹腔上穿刺几个小孔，剔除卵巢商店异位囊肿。手术的目的是剔除病灶，保留正常卵巢组织，提高受孕机会。而对于无生育要求，病情比较重的患者，一般选择半根治或者根治性手术，半根治的手术范围是切除子宫和病灶，尽可能保留一侧正常卵巢组织。适用于45岁一下的患者，保留一侧正常卵巢可避免更年期症状的过早出现。而对于45岁以上的患者，如果病情比较重，或者为复发的情况，应选择全子宫+双侧附件切除的根治性手术，术后行HRT治疗。 内异症的复发问题 内异症复发几率较其他良性肿瘤高，对于经过规范药物治疗和手术治疗的患者，再次出现内异症相关临床症状，甚至加重，影像学提示病灶存在，均视为复发。复发后的治疗也需要根据患者的年龄和有无生育要求个体化对待。如果仅仅是疼痛的复发，以前做过手术，则建议药物治疗为主。如果病灶的复发，以前没有手术治疗或者手术治疗后复发，可手术探查，对于严重影响生活，无生育要求的可考虑半根治或者根治性手术。 内异症虽然是一种良性疾病，但是它却具备了癌的侵袭特性，妇科医生哪怕是恶性肿瘤的手术高手，也会经常感慨内异症的手术难度。由于它的游走和侵袭能力比较强，在一些比较特殊的位置，例如输尿管、膀胱、直肠，这些地方的深部内异灶的切除通常需要多学科合作。 总之，内异症的治疗目前有规范可循，治疗的方案根据患者的临床症状和年龄、有无生育要求，需因人因病情而异，个体化治疗。对于内异症这种复发率比较高的疾病，需要临床医生综合判断，同时患者也需对这些风险有充分的心理准备。 本文系林毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

简介： 对复发性流产（PRL）患者进行干预的高质量研究非常有限，因此很多治疗方案主要是基于医生的临床经验和一些观察性研究。RPL的干预方式主要是根据病因决定，对RPL夫妻双方进行必要的心理支持治疗也能明显增加治疗成功率。本文主要讨论RPL的处理措施。 1、 夫妻染色体异常 夫妻一方或双方，或流产胎儿染色体异常，建议进行遗传咨询，以了解再次妊娠时胎儿染色体正常或异常的概率。如：染色体异常的夫妻可选择产前诊断，进行羊水穿刺、绒毛活检等检查胎儿染色体，若胎儿染色体异常，选择终止妊娠；进行试管婴儿的夫妇可选择胚胎移植前诊断（PGD），以避免移植异常的胚胎，通过PGD能改善染色体易位携带者和高龄备孕患者的妊娠结局；供精、供卵、代孕或领养都能减少胚胎染色体异常发生率，具体方法的选择取决于夫妇染色体结果和医生的建议。 2、 子宫异常 子宫解剖结构异常（如：子宫纵膈、宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤等）可通过宫腔镜或者其它手术来纠正。一项自身对照研究发现，子宫纵膈切除术可使流产的概率从术前的84%降至术后的12%。同时也有实验显示原因不明不孕患者宫腔镜下息肉摘除术或子宫矫形术后妊娠率以及活产率明显提高。但是对于子宫解剖结构异常、没有孕中期妊娠丢失史的女性行预防性的宫颈环扎尚存争议，不建议对没有宫颈机能不全史的患者进行预防性宫颈环扎。部分子宫畸形无法手术纠正，且不合适妊娠的患者可选择代孕。 3、 抗磷脂综合征 阿斯匹林或肝素等药物可以改善抗磷脂综合征RPL患者的妊娠结局。 4、 可疑免疫异常 尽管尚未证实同种免疫可以引起RPL，一些免疫治疗还是被认为可以提高不明原因RPL患者的活产率，但是部分治疗方法是无效的，甚至是有害的。 5、 甲状腺功能异常和糖尿病 由于甲状腺疾病和糖尿病会导致严重的后果，患者应该及时治疗。甲状腺过氧化酶抗体阳性的女性在孕晚期发展为甲减和产后自身免疫性甲状腺炎的风险较高，应密切随访。研究表明孕早期给予甲状腺过氧化酶抗体阳性但甲状腺功能正常的女性平均每天50mcg的左旋甲状腺素治疗，大大降低了流产和早产的风险，但是其确切的疗效评估仍需进一步研究。 6、 PCOS PCOS患者流产发生率为20%-40%，二甲双胍是否可以降低PCOS患者的流产发生率，有待进一步研究。 7、 高泌乳素血症 正常水平的泌乳素对维持妊娠非常重要。研究表明：高泌乳素血症RPL患者服用溴隐亭后的妊娠成功率高于未服用女性的妊娠成功率（86%比52%）。因此，建议对高泌乳素血症的RPL患者进行治疗。 8、 易栓症 对于有遗传性血栓形成倾向的患者行抗凝治疗可能会改善妊娠结局，但是无法预防流产的发生。 9、 不明原因RPL的治疗 经过系统检查和评估后，仍然有接近一半的RPL患者无法找到明确的病因。然而这50%的患者即使不干预也可能会成功妊娠并分娩。尽管缺乏相关研究数据，可以对这些不明原因RPL夫妇进行如下治疗： （1）改善生活方式：流行病学研究发现改善生活方式（例如：减少烟草摄入、咖啡因、酒精的使用和减少体重指数）可以增加怀孕几率。 （2）孕酮补充：一项随机研究显示：对已妊娠的RPL患者经阴道给予黄体酮治疗并不会增加活产率，使用黄体酮（阴道用）组和安慰剂组两组之间的异位妊娠、流产、活产率和新生儿结局均无显著差异。黄体酮的疗效可能与免疫调节有关，黄体期应用可能会改善结局，但对RPL患者使用孕酮治疗还需要有更多的研究和数据来支持。 （3）人绝经期促性腺激素：一项观察性研究发现对RPL患者使用人绝经期促性腺激素（HMG）促排卵治疗，既可纠正黄体期不足、又可以促进子宫内膜发育而有利于胚胎着床。 （4）试管婴儿和移植前诊断：研究人员对RPL患者试管婴儿后疗效进行评估，发现未知病因的RPL女性比正常女性的胎儿染色体非整倍体发生率高。然而，对RPL患者进行PGD的临床价值还没有被证实。 （5）供卵：25%的流产与卵子质量差有关，供卵可以避免。 （6）代孕：排除胎儿染色体异常或生殖细胞内在因素导致的反复试管婴儿移植失败(RIF)和RPL患者，可以选择代孕。 （7）综合治疗：一项观察性研究将妊娠前和妊娠期服用强的松20mg/天、黄体酮20mg/天、阿司匹林100mg/天和叶酸5mg/天的50名女性和52名没有服用这些药的女性进行对比，发现治疗组孕早期流产率为19%，对照组为63%，两组活产率分别是77%和35%，但结果没有统计学差异。 “ 无效或未证实的治疗方法 以下治疗方法没有数据支持： ” （1）阿斯匹林/阿斯匹林+肝素：有研究报道阿斯匹林或阿斯匹林联合肝素治疗不能改善不明原因RPL女性的活产率。 （2）低分子肝素：研究表明对于没有遗传性易栓症的RPL患者使用低分子肝素（LWMH）治疗是没有效果的。 （3）绒毛膜促性腺激素：绒毛膜促性腺激素（hCG）在维持妊娠中有一定作用，在孕期应用可能会预防流产，然而是否能给不明原因RPL患者使用hCG，还需要进一步的临床随机实验以明确。 （4）克罗米芬：克罗米芬可以改善孕激素水平，然而由于克罗米芬的拮抗雌激素作用对子宫内膜会产生不良影响，一般较少在RPL患者中使用克罗米芬。 （5）免疫治疗：系统回顾发现免疫治疗（包括：采用男方淋巴细胞进行主动免疫、第三方淋巴细胞主动免疫、滋养细胞输注治疗和静脉注射免疫球蛋白等）对于RPL没有明确疗效。另一项系统回顾显示IVIG治疗的RIF患者的活产率较对照组明显增高，然而纳入的各项研究间存在使用制剂、干预时间、剂量和患者的免疫异常情况等诸多不同。因此对于RPL患者的免疫治疗仍属于临床实验性治疗。 （6）糖皮质激素：糖皮质激素具有抑制自然杀伤细胞活性等抗炎作用，但是对于RPL治疗效果并不明确。此外，糖皮质激素还可能增加胎膜早破、妊娠期糖尿病和高血压等风险。因此，对于糖皮质激素在RPL的治疗仍在研究中。 再次妊娠的结局 （1）再次流产：再次流产发生的高危时间为前次流产孕周。在RPL的治疗中，高龄和流产次数的增加都会明显减少活产率。文献显示：超声证实胎心后的RPL患者再次流产率为5%-22%；孕中期流产与自发早产密切相关，一次孕中期流产之后，39%的女性下次怀孕时会出现早产，5%可能会分娩死胎，6%出现新生儿死亡。 （2）其他产科问题：RPL患者再次妊娠后，发生胎儿生长受限或早产的风险增高。而RPL产科的处理措施取决于引起RPL病因、胎儿发育情况和医生的评估。 总结 l夫妻双方或一方或流产儿染色体异常时，建议进行遗传咨询，计算遗传概率和预防风险方案。 l子宫解剖结构异常，如子宫纵膈、宫腔粘连和子宫粘膜下肌瘤等，建议行宫腔镜等手术治疗。 l建议对高泌乳素血症的RPL患者进行治疗（2B级）。 l对于不明原因的RPL，不推荐用经阴道的黄体酮治疗（IB级），采用口服或其他种类等孕酮进行治疗的效果尚不明确。 l对于RPL患者不推荐使用免疫治疗（IA级）或糖皮质激素（IB级）治疗。 l对于不明原因的RPL，建议先选择低风险、简单、便宜的治疗措施，如果再次妊娠失败，再选择高风险、复杂的、贵的治疗方法。 l RPL患者妊娠后胎儿生长受限或早产的风险增加。 专家评语 （1）淋巴细胞亚群比例或功能异常RPL和RIF患者，通过相应的免疫治疗会产生较好的临床效果。但应该避免对不明原因的患者进行免疫治疗，病因筛查要全面。 （2）糖皮质激素的应用也是针对特定RPL和RIF患者，如系统性红斑狼疮，干燥综合征，抗磷脂综合征，NK细胞比例和功能异常者，但用药过程中需要随访药物的副作用。 （3）对于有胰岛素抵抗的PCOS患者，使用二甲双胍可以明显降低流产率，减少异常胚胎发生概率。 （4）对于RPL、RIF和原因不明不孕不育患者，即使顺利度过早孕期，孕中晚期的随访和关注不可忽视，否则容易功亏一篑。

北卡罗莱纳大学医院的学者 Tarek Toubia 和 Janelle K 等在 JMIG 上发表了一项关于盆腹腔冲洗液在使用旋切器的腹腔镜子宫肌瘤挖除术中作用的研究，该研究在使用旋切器的腹腔镜子宫肌瘤挖除术中，进行盆腹腔冲洗并收集冲洗液是否可以测出平滑肌瘤细胞。 在微创手术中，为去除大的子宫组织标本，常常需要使用旋切设备。但旋切设备被认为与良性和恶性组织播散相关。FDA 因此提出，尽管旋切技术总体而言对于患者是利大于弊的，但是应该在术前进行更充分的评估或进行新技术如袋内旋切。旋切在术前存在或可疑存在子宫恶性病变时为禁忌，但是术前诊断子宫恶性病变存在困难。 另外，目前尚缺乏对不同旋切方法进行评估的研究，对旋切技术进行随机对照研究并不现实，因为子宫肉瘤的发生率过低，且后果严重。因此，需要提出替代的终点结局，以便对旋切导致的扩散进行研究。本研究通过对子宫肌瘤挖除术后的盆腹腔冲洗液进行研究，探讨是否可以通过细胞学或组织学方法测出平滑肌瘤细胞。 研究纳入 2014 年 9 月与 2015 年 1 月间，在微创妇科手术部门因良性子宫肌瘤接受腹腔镜或机器人子宫挖除术的患者，所有患者术中均进行了直接旋切。并分三个时间点收集盆腹腔冲洗液：腹腔镜进腹后；肌瘤挖除并完成缝合后；旋切完成后。 对收集的盆腔冲洗液进行两种处理，一种进行了细胞学检测，通过新柏氏液基细胞学制备细胞图片，另一种制备细胞块进行组织学检查，制备石蜡切片后 HE 染色，HE 染色不确定的进一步进行了 desmin 和肌动蛋白免疫组化染色，共 20 例患者纳入研究，平均旋切时间 16 分钟（2~36 分）。中位标本重量为 283.5 g(13~935 g)。 细胞学检查（新柏氏加巴氏染色）均未测出平滑肌瘤细胞。而细胞块组织学在时间点 3（旋切后）冲洗液中测出 6 例纺锤形细胞。在这 6 例患者中，3 例同时在时间点 2（肌瘤缝合后）测出纺锤形细胞。对旋切后这 6 例纺锤形细胞标本进行 desmin 和平滑肌肌动细胞染色，结果均阳性，证实为平滑肌细胞。 表 1：时间点 2（肌瘤缝合后）和时间点 3（旋切后）冲洗液的组织学检查结果 时间点 1 时间点 2 时间点 3 阳性例数 - + + 3 - - + 3 - - - 14 对冲洗液阳性和冲洗液阴性的患者进行比较，结果发现对于大多数指标如最大肌瘤直径、标本重量、旋切时间等而言，两组并无差异，但切除肌瘤的数目，在阳性患者中大概是阴性患者的两倍。 表 2：冲洗液平滑肌细胞阳性和阴性患者特征比较 特征 平滑肌细胞阳性 平滑肌细胞阴性 年龄 34.5 38.5 体重指数 31 27 子宫大小 16 14 手术时间 192 175.5 旋切时间 15 16 估计出血量 75 50 标本重量 190 312.5 切除肌瘤数目 8 4.5 肌瘤最大直径 6.5 8 本研究认为，细胞块组织检查可以在旋切后的盆腹腔冲洗液中测出平滑肌瘤细胞，单纯细胞学检查无法测到平滑肌瘤细胞。在肌瘤挖除术中，即使不使用旋切器，也可能存在因组织挤压导致的细胞扩散。对腹腔冲洗液进行进一步研究可能用于评估袋内旋切技术以及不同的旋切方法的安全性。